入会申込

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申込内容
保護者様名（フリガナ）※
保護者様名※
電話番号※	（ハイフンなし)
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住所※	(建物名までご記入ください)
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お支払い回数	月払い　 半年払い(2.5%引)　 年払い (5%引) 未定
お支払い方法	現金集金　　 （ご相談ください） 郵便振込 (手数料お客様負担) 郵便口座引落 （手数料無料） 銀行口座引落 （手数料無料） 未定
お1人目　お申込み教材※	選択してください ももちゃん（２～３歳） きいどり　(３～４歳) あかどり　(４～５歳) あおどり　(５～６歳) 【令和４年度】小学ポピー新1年生　予約 小学ポピー１年 小学ポピー２年 小学ポピー３年 小学ポピー４年 小学ポピー５年 小学ポピー６年 中学ポピー１年 中学ポピー２年 中学ポピー３年 ポピーKidsEnglish レベル1 ポピーKidsEnglish レベル2 ポピーKidsEnglish レベル3 　 希望開始月 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
有料オプション（増刊号） ７月・１２月お届けのまとめ号	申し込む　　　申し込まない
お子様名（フリガナ）※
お子様名※
性別	男の子　 女の子
生年月日※	（入力例 ： 2005/01/01)
学校名 幼児は不要	選択ください 公立 私立 国立 その他
お2人目　お申込み教材	選択してください ももちゃん（２～３歳） きいどり　(３～４歳) あかどり　(４～５歳) あおどり　(５～６歳) 【令和４年度】小学ポピー新1年生　予約 小学ポピー１年 小学ポピー２年 小学ポピー３年 小学ポピー４年 小学ポピー５年 小学ポピー６年 中学ポピー１年 中学ポピー２年 中学ポピー３年 ポピーKidsEnglish レベル1 ポピーKidsEnglish レベル2 ポピーKidsEnglish レベル3 希望開始月 選択してください 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
お子様名（フリガナ）
有料オプション（増刊号） ７月・１２月お届けのまとめ号	申し込む　　　申し込まない
お子様名
性別	男の子　 女の子
生年月日	（入力例 ： 2005/01/01)
学校名 (幼児は不要)	選択ください 公立 私立 国立 その他
サイトを知ったきっかけ (任意)	ポスティングチラシ 　 検索エンジン 幼稚園からの配布チラシ (備考欄に園名をご記入ください） 幼稚園・小学校前の配布チラシ (備考欄に園名・学校名をご記入ください） その他
備考 （新小１、新中一の方はご希望のプレゼントをお書きください）